Обкладинка: ©Freepik.com

Розлади аутистичного спектру: що каже наука?

Автор Myhelix
наука стала ближчою

У ЗМІ нерідко пишуть про епідемію аутизму, що охопила світ. Для багатьох батьків діагностування у дитини аутизму або розладу аутистичного спектру (РАС)  звучить як вирок, після якого починаються пошуки причин і перебір усіх можливих способів лікування. Одним таким популярним але доволі суперечливим способом є дотримання спеціальної дієти з дитинства. Як це працює та чи працює взагалі? Давайте розбиратися.  

Які є ознаки аутистичного спектру у дітей та чому РАС зустрічається все частіше?

NB! Відразу скажемо: ця стаття не має слугувати підставою для самостійного встановлення діагнозу чи для втручання у здоров’я дитини без нагляду медперсоналу.  Вона має на меті ознайомлення з наявною науковою інформацією та підвищення обізнаності читачів щодо РАС та за потреби для подальшого обговорення цієї інформації з лікарем.

Центри з контролю та профілактики захворювань в США (CDC) радять насторожитися якщо дитина:

  • Не реагує на своє ім’я до 12 місяців
  • Не вказує на предмети (наприклад, на літак у небі) для виявлення зацікавленості до 14 місяців
  • Не прикидається під час ігор (наприклад, ніби годує ляльку) до 18 років
  • Уникає зорового контакту і бажає бути наодинці
  • Зазнає труднощів при висловлюванні своїх відчуттів та не розуміє почуття інших людей
  • Не розмовляє у віці 2 років
  • Повторює слова чи фрази 
  • Засмучується через незначні зміни
  • Має нав'язливі інтереси
  • Кружляє, розмахує руками, розгойдується
  • Незвично реагує на звуки, запахи, смаки тощо

Насправді, один чи декілька таких симптомів можуть проявлятися і у дітей без РАС, через це для підтвердження діагнозу потрібне комплексне спостереження лікарем (в Україні цим займаються невролог та психіатр), проведення генетичного тестування, електроенцефалограми (ЕЕГ) та за необхідністю низки інших досліджень.

На жаль, діагностувати РАС нелегко, адже для діагностики порушень досі не існує надійного (єдиного) медичного тесту (наприклад, аналізу крові). РАС іноді можна виявити у віці 18 місяців і молодше, однак багато дітей не отримують остаточного діагнозу до значно старшого віку. Це затримує і раннє надання необхідної допомоги. Аутизм — це різноманіття (спектр) проявів однієї і тієї ж cкладності — складності у соціальній взаємодії і комунікації. Через це діагностувати аутизм у людей, у яких симптоми аутизму виражені помірно або мало, у тих, у кого немає затримки інтелектуального розвитку та порушень у розвитку мови, іноді неможливо. Втім, це значна частина людей з аутизмом.

Є і обнадійливі моменти: за останні роки лікарі навчилися діагностувати цей стан більш точно, з цим (а не з щепленнями) і пов’язане зростання кількості дітей з розладом аутистичного спектру (і, наприклад,  зниження кількості дітей зі слабоумством чи шизофренією). За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), 1 дитина зі 160 живе з аутизмом чи РАС. Але це лише офіціні цифри, що, дуже ймовірно, є нижчими за реальні.  

Генетика аутизму

Розлади аутистичного спектру на 80% залежать від успадкованих генів, і на 20% — від зовнішніх факторів. Це було підтверджено у дослідженні, у якому взяло участь 2 млн людей з РАС. Це дещо розвіює побоювання, що на розвиток аутизму впливають вакцини, вага чи харчування матері, або строк, на якому народилася дитина. Дивно, але у суспільстві частіше наголошують саме на  останніх факторах, а не на спадковості РАС. 

З початку 2000-х (коли відбувся розквіт генетичного секвенування) вчені виявили близько 1000 генів, що пов’язані з ризиком виникнення аутизму, і ця кількість постійно зростає. Переважно це гени, що регулюють формування синапсів (контактів між нервовими клітинами), і ті, що беруть участь у регуляції транскрипції та ремодулюванні хроматину (обидва процеси — важливі етапи поділу клітин і зчитування інформації з ДНК).

Чому аутичним людям потрібно проводити ДНК-тестування? 

Розлади аутистичного спектру іноді супроводжуються генетичними змінами, що можуть шкодити здоров’ю.  Як приклад, синдром ламкої X-хромосоми  (призводить до затримки розумового розвитку) та туберозний склероз (його прояв — утворення доброякісних пухлин у мозку та інших життєво важливих органах, що може призводити до виникнення епілепсії), фенілкетонурія (накопичення амінокислоти фенілаланіну в крові). Перелічені захворювання виникають через точкову мутацію, але у різних генах. Є і інші захворювання, що пов’язані з РАС: попри те, що ці захворювання вважаються рідкісними, у сукупності вони можуть проявлятися у майже 20% людей з аутизмом. 

В США більшість батьків ніколи не отримували рекомендацію лікаря провести ДНК-тестування, або навіть не чули про їх наявність, хоча генетичні дослідження для людей з РАС існують вже більше декади.  В Україні немає досліджень, що оцінювали б відсоток людей, яким було рекомендовано такі тести, і дуже вірогідно, що ситуація не відрізняється або мало відрізняється від американської.  

Які генетичні дослідження проводять при підозрі на РАС?

Хоча ДНК-тести при підозрі на РАС досі не є медичним стандартом, п’ять провідних американських організацій (такі як American College of Medical Genetics and Genomics та American Academy of Neurology and Child Neurology Society) вважають доцільними аналіз ДНК при аутизмі. Усі рекомендовані генетичні дослідження можна поділити на чотири групи:  каріотипування, хромосомний мікроматричний аналіз, секвенування окремих генів та повноекзомне секвенування. 

Каріотипізація — дослідження хромосом під мікроскопом — надійний консервативний метод. Дозволяє виявити зміни в сегментах більших за 10 мільйонів пар основ, у тому числі і наявність синдрому ламкої Х-хромосоми.

Хромосомний мікроматричний аналіз більш ювелірний: він ідентифікує повтори або делеції ДНК, що занадто малі, щоб відображатися  при каріотипізації. Однак каріотип необхідний для виявлення випадків, коли хромосоми рівномірно торгують шматочком генетичного матеріалу. Якщо каріотипізація та хромосомний мікроматричний аналіз показали негативні результати, це все одно не означає, що причина РАС не генетична. Це означає, що слід звернутися до більш точних методів, наприклад, секвенуваня генів чи повноекзомного аналізу.

Для виявлення ще менших змін та точкових мутацій проводять секвенування окремих генів. Лікарі використовують так звані панелі генів, асоційованих з розладами аутистичного спектру. Проводиться секвенування певних вибраних генів задля пошуку патогенних мутацій. Такі панелі можуть налічувати понад 100 різних генів, в основному лікарів цікавлять гени FMR1, FOXP, MECP2 та PTEN, іноді MTHFR і COMT, але лише у випадках, коли є інші підозри на синдроми, що пов’язані з цими генами.

Дуже інформативним (але і дуже коштовним) є повноекзомний аналіз: його краще проводити відразу і батькам, і дитині. Аналіз дозволить виявити спонтанні мутації, тобто ті, що не були успадковані, а виникли на ранніх етапах ембріонального розвитку. 

Де провести такі генетичні дослідження в Україні?

Ми задали це запитання  лікареві-генетику — Євгенії Шаргородській. Євгенія є членом Всеукраїнської асоціації спеціалістів з медичної та лабораторної генетики, а також членом Європейської асоціації генетиків, з клінічним стажем більше 10 років.

Каріотипування можна провести у медико-генетичному центрі, які є практично у кожному обласному центрі, а також у приватних лабораторіях. Мікроматричний аналіз та секвенування поки що проводяться лише за кордоном. Проте, везти дитину в іншу країну для здачі крові немає потреби: наші лабораторії співпрацюють з іноземними генетичними центрами, до яких надсилають зразки ДНК українських пацієнтів для проведення необхідних досліджень. Так працює не тільки Україна, а і більшість країн світу.

Хочу відзначити, що дуже важливим у діагностиці РАС є консультація педіатра-генетика. Окрім аналізу родоводу, лікар проводить клінічний огляд дитини, синдромологічний аналіз та призначає план необхідних обстежень. Подальша грамотна інтерпретація результатів цих обстежень є чи не найважливішим етапом у встановленні діагнозу.. Проведення генетичних досліджень має за мету не тільки встановлення діагнозу та можливе призначення необхідного лікування, але й розуміння прогнозу та ризику повторення РАС у родині, що є надзвичайно важливим.  

Як нині лікують аутизм? 

Розлади аутистичного спектру не є хворобами, а, скоріше, особливостями розвитку, тому казати «лікувати аутизм» — некоректно. Наразі традиційним методом роботи з РАС вважається поведінкова терапія: вона допомагає людям з аутизмом адаптуватися до соціального життя. Іноді таким людям потрібні препарати для зниження гіперактивності та дратівливості, їх назначає лікар. Поки що це єдині препарати для аутичних людей, що є добре вивченими та затверджені FDA (авторитетний орган США, що перевіряє ефективність та безпечність ліків та харчових продуктів).

Через те, що довгий час було невідомо, що саме викликає аутизм, з’явилося багато домислів. Останні нерідко породжують нові способи «лікування» РАС, що не мають жодних наукових обґрунтувань і навіть можуть нашкодити. Холдинг-терапія (утримання людини, поки вона не заспокоїться), електрофорез, пиявки, ін'єкції стовбурових клітин, хелатування (очищення від важких металів) — усі ці методи не лише неефективні, а ще й небезпечні.  Інші втручання без переконливих доказів ефективності — іпотерапія, дельфінотерапія, остеопатія, голкорефлексотерапія, арт-терапія, біоакустична корекція. Призначення цих методів лікування пацієнтам з РАС не має підстав. 

Чи слід дотримуватися спеціальної дієти дітям з РАС?

Годування дітей, у яких діагностували аутизм або РАС — окрема історія: аутичні діти нерідко дуже прискіпливі до певної  їжі, відмовляються їсти, схильні до діареї чи до закрепів, мають харчові алергії, у деяких випадках — ускладнене ковтання. Але чи можуть продукти харчування (або вилучення деяких з них з раціону) покращити стан аутичної дитини?

Безказеїнова і безглютенова дієта (БГБК)

Це, мабуть, найпопулярніший альтернативний метод лікування РАС. Застосування БГБК дієти ґрунтується на припущенні, що у розвитку РАС грає роль “leaky gut”, або синдром підвищеної кишечної проникності, а також висока чутливість до глютену (білка зерна пшениці, жита, ячменю) та казеїну (білка молока). Відразу скажемо: наукових фактів недостатньо, щоб вважати цю дієту надійною, тому складний вибір — чи експериментувати зі здоров’ям дитини, чи ні — залишається на сумлінні лікарів і батьків. 

Історична справка. Існують сотні публікацій, що підтверджують зв'язок між роботою мозку і травною системою (в основному, мікробіомом), хоча молекулярні механізми такого зв’язку досі до кінця незрозумілі.  Водночас встановлено, що серед дітей з аутичними симптомами є чимала частка тих, хто має дисбактеріози та різного роду хронічні відхилення в роботі шлунково-кишкового тракту, через це особлива увага при роботі з РАС приділяється харчуванню.

Опіати у їжі. На початку 2000-х існувала теорія надлишку опіатів надлишку опіатів (opioid excess theory), у користь якої є декілька сумнівних досліджень з того часу. 

Ідея теорії полягає в тому, що у організмі людей з аутизмом глютен (білок зерна пшениці, жита, ячменю) та казеїн (білок молока) спричиняють утворення  опіоїдних пептидів — хімічних сполук, що нагадують морфін. Тобто після того, як аутична людина їсть хліб чи п’є молоко, глютен і казеїн всмоктуються в кров, перетворюються на опіати, і навіть потрапляють до мозку, посилюючі симптоми аутизму. Це призвело до появи гіпотези, що вилучення з раціону казеїну та глютену (молока та певних зернових) допоможе зменшити кількість опіоїдних пептидів в крові, і тим зменшити інтенсивність прояву аутизму.

Що кажуть дослідження? Систематичні огляди рандомізованих досліджень БГБК-дієти містять протирічні дані щодо ефективності дієти для зменшення симптомів аутизму. 

У одному з рандомізованих досліджень 2016 року ефективність БГБК-дієти перевіряли на 21 дітях у віці 3-5 років протягом 4-6 тижнів. В результаті у дітей не було виявлено відмінностей у поведінці, чи у інших характеристиках, притаманних аутичним дітям. 

У іншому рандомізованому дослідженні 2010 року, у якому взяли участь 72 дитини віком 4-11 років, 26 з яких дотримувалися БГБК-дієти  протягом 8-24 місяців, вчені виявили зменшення проявів симптомів аутизму (покращення соціальної взаємодії, зменшення гіперактивності), і не виявили побічних ефектів окрім того, що деяким дітям перехід на БГБК приносив дискомфорт. Найсуттєвіший ефект дієта чинила до восьмого місяця, після цього, вчені вважають, наступила фаза плато (під час неї характеристики залишаються незмінними). 

Хоча існує думка, що досі не існує грамотно організованого експерименту (за участі дітей віком до 3-х років, та з тривалим дотриманням дієти — хоча б півроку), результати слід інтерпретувати з обережністю, а БГБК-дієту використовувати обачно і лише за рекомендацією лікаря. А, і до речі, опіоідну теорію спростували.

Потенційна небезпека БГБК-дієти. Повністю вилучити глютен та казеїн з раціону — справа не з легких, вона супроводжується високим ризиком дефіциту кальцію, вітаміну D, незамінних амінокислот та інших поживних речовин, що є в продуктах з глютеном та казеїном. Треба взяти до уваги, що аутичні діти і без дотримання дієт часто мають дефіцити вітамінів D і C, кальцію, фолатів, магнію, фосфору, цинку та заліза, тому вдаватися до БГБК-дієти має сенс лише під пильним наглядом дієтолога, що врахує всі харчові потреби дитини, та оптимально збалансує харчування.

Витамин В6 и магний

Тривалий час психічні розлади намагалися лікувати за допомогою вітаміну B6 і магнію (та й досі ця комбінація є популярною серед невропатологів, її призначають для зниження стресу, лікування розладів сну та для «зміцнення» нервової системи), однак лише декілька досліджень оцінювали ефективність комплексу магній-В6 для лікування РАС. 

У 2010 році у бібліотеці Cochrane було опубліковано систематичний огляд трьох рандомізованих досліджень з загальною кількістю учасників — 33 людини. За результатами огляду, докази ефективності комплексу магній-В6 є непереконливими і недостатніми. Крім цього, великі дози вітаміну В6 (більше 100 мг / добу) можуть призвести до нейропатії. Таке лікування не рекомендовано дітям з РАС. 

В 2018 році вчені підключили до вивчення цього питання штучний інтелект, для того щоб виокремити характеристики дітей з РАС, які найкраще б реагували на лікування комплексом магній-В6. Попри те, що дослідження мало декілька недоліків (невелику вибірку у 17 дітей та відсутність рандомного відбору учасників), вчені стверджують, що якщо і є ефект від такої терапії, то лише у дуже малої частки дітей. 

Від себе додамо, що приймати вітамін В6 потрібно обачливо, адже високі дози цього вітаміну можуть призводити до нейропатії (ураження нервів).

Омега-3 жирні кислоти

Омега-3 — це незамінні жирні кислоти з потенційним, але доволі протирічним, профілактичним ефектом на здоров’я серця та судин. Ці кислоти не синтезуються в організмі людини, тому мають надходити з їжею, але чи варто їх приймати? А також чи пом'якшують вони симптоми РАС?  Останнє припущення базується на дослідженнях, що встановили нижчу концентрацію певних омега-3 кислот у плазмі дітей з РАС, ніж у здорових дітей. 

Згідно з результатами систематичних оглядів рандомізованих досліджень, добавки омега-3 жирних кислот не покращують стан аутичних дітей. Гарна новина: відсутність користі такого роду лікування, судячи з усього, супроводжується й відсутністю шкоди. 

Вагітним

Чи може на розвиток РАС впливати негенетичні фактори? Так, це у науці називається «материнським ефектом»: вплив на розвиток плоду стану організму матері під час вагітності. У 2019 році вчені з’ясували, що «материнський ефект» лише на 0.4-1.6%  визначає розвиток РАС у дітей. Це не зрівняється із 80%, що чинить генетика (а решту — зовнішні чинники), але все одно є гарячою темою для дискусій. Харчування матері, мабуть, найчастіше знаходиться у фокусі уваги.

Який зв’язок між харчуванням вагітної та розвитком РАС у дитини? 

Основний ризиковий фактор — нестача заліза. Залізодефіцитна анемія нерідко трапляється серед вагітних, і збільшує ризик порушень розвитку нервової системи дитини (особливо на ранніх термінах вагітності), серед яких розлади аутистичного спектру, синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ) і розумова відсталість. За результатами масштабного популяційного дослідження, ризик розвитку РАС і СДУГ у дітей, чиї матері мали анемію на ранніх термінах вагітності (до 30 тижнів), був на 44% і 37% вище, в порівнянні з дітьми, народженими від матерів без анемії. Само собою, вагітним варто слідкувати за надходженням заліза з продуктів харчування протягом усього строку, але для розвитку РАС ключовим є саме нестача заліза до 30го тижня вагітності.

Інша сполука, яку пов’язують з розвитком РАС, це фолієва кислота (вітамін В9), а точніше — її надлишок. З того часу, як більшість країн почали штучно збагачувати продукти харчування фолієвою кислотою, її середня концентрація в крові людей збільшилася більше ніж вдвічі (дані Американського дослідження National Health and Nutrition Examination Survey). Але окрім дієтичного вітаміну В9, вагітним радять приймати ще й його добавки. Дослідження показують, що більше 10% вагітних жінок отримують більше 1000 мкг фолатів на день під час вагітності, без врахування фолатів, що надходять до їхнього організму з їжею.

Існує декілька досліджень, які пов’язують підвищений рівень фолієвої кислоти у вагітних з розвитком РАС у їхніх дітей. Справа в тому, що фолієва кислота у надлишку залишається у крові (з цією кількістю не справляється печінка) і може мати цитотоксичний ефект на нервові клітини, а також і впливати на експресію генів плоду. Водночас, у дослідженні CHARGE (CHildhood Autism Risks from Genetics and Environment), проведеному у період в 2003-2009 рр  повідомляється про зниження ризику розвитку РАС у дітей, чиї матері вживали фолати у високих кількостях під час вагітності. Єдине НО: ця закономірність була найсильнішою для дітей матерів з  677 C>T мутацією у гені MTHFR, і відтак — неефективним метаболізмом фолатів. До речі, у тестах «Мій раціон» та «Моя турбота» ми перевіряємо ген MTHFR на наявність  677 C>T мутації. 

Попри наявність даних стосовно зв’язку фолієвої кислоти та РАС, скоріш за все не слід відмовлятися від прийому фолатів, назначених лікарем під час вагітності: вони безперечно зменшують вірогідність розвитку дефектів нервової трубки плоду.

Вітамін D. Цей вітамін підтримує понад 100 біологічних процесів у організмі людини, регулюючи діяльність понад 200 генів, а його дефіцит — доволі розповсюджене явище у помірних широтах (у яких знаходиться Україна), що часто пов'язують із виникненням рахіту та інших хвороб опорно-рухового апарату. Цікаво, що дефіцит вітаміну D у вагітних також пов’язують з розвитком РАС та інших нейрокогнітивних змін (наприклад, затримки розвитку мовлення)  у їхніх дітей. 

Наприклад, у китайському дослідженні типу «випадок-контроль» (case-control study) вчені виявили, що у матерів дітей з РАС середній рівень 25(ОН)D у сироватці крові складав  19.2 нг/мл, а у матерів дітей з типовим розвитком — 24.3 нг/мл. 

Водночас, у результатах нещодавнього дослідження опублікованого у Scientific reports не виявили жодних асоціацій між материнським рівнем вітаміну D та поведінковими розладами у дітей віком 5-18 років: синдрому гіперактивності з дефіцитом уваги та РАС. Ці результати збігаються з двома Канадськими дослідженнями (в яких такої кореляції також не виявили), але суперечить Австралійським та Датським подібним дослідженням (де кореляція була). Тому, стверджувати про однозначний зв’язок між дефіциту цього вітаміну у раціоні матері та розладами аутистичного спектру дітей зарано.

Медичні організації радять під час вагітності та лактації приймати вітамін D у кількості 5-10 мкг, якщо є ризик дефіцита цього вітаміну (це вирішується доктором).  

Попри те, що дієтичні фактори під час вагітності можливо мають вплив на розвиток РАС у дітей, це не є приводом для безконтрольного вживання вітамінних комплексів та БАДів вагітними. 

Резюме

Аутизм та РАС — це стани, що підлягають корекції поведінковою терапією та педагогічними методиками, іноді з фармакологічним супроводом, якщо так вирішив лікар. Використання БАДів та дієт поки що залишається способом без доведеної ефективності,  їхнє застосування не підтримують провідні організації у сфері охорони здоров’я, тому це залишається на страх і ризик лікарів та батьків.

 
ДНК-тест Моя турбота для дитини
6500 грн
Замовити тест
ДНК-тест Непереносимість лактози
700 грн
Замовити тест
Замовлення тесту
1.
Оформіть замовлення.
Після підтвердження платежу наш менеджер зв'яжеться з вами.
2.
«Нова пошта» доставить вам набір ДНК.
3.
Візьміть зразок слини і відправте набір «Новою поштою». Інструкцію з набору залиште собі.